Преимущества интервенционных методов лечения боли!
Минимальный травматизм
1
Минимальный травматизм
Почти все манипуляции проводятся с помощью специальных игл, называемых канюлями и электродов. Нет больших разрезов - только проколы!
Минимальный риск осложнений
2
Минимальный риск осложнений
Все манипуляции проводятся исключительно под контролем рентгена\УЗИ\нейростимуляции - по отдельности или в совокупности, если того требует конкретный клинический случай.
Высокая эффективность
3
Высокая эффективность
Все используемые методы имеют высокую доказательную базу эффективности и безопасности
Я в социальных сетях
Еще больше информации и полезного контента для пациентов и специалистов можно найти, перейдя в мои социальные сети
Группа ВКонтакте
Telegram канал
Канал на YouTube
Отзывы пациентов
Хотите поблагодарить врача - оставьте ему отзыв!
Остались вопросы? Запишитесь на консультацию и я постараюсь на них ответить!
Московская область, д. Юрлово, ул. Пятницкое шоссе, 89 "Эль-клиник"
Телефон/WhatsApp клиники:
+7 (495) 120-06-65
+7(916) 967-77-15
Гарин Артур Анатольевич
Врач анестезиолог-алголог, минимально инвазивный хирург, член Ассоциации интервенционного лечения боли, Ассоциации специалистов хронической тазовой боли, а также международных ассоциаций IASP и WIP.
Общий стаж работы: 6 лет
Специализация: интервенционное лечение острой и хронической боли, применение минимальной инвазивных хирургических методов лечения боли.
Область интересов: хронические головные боли, хронический болевой синдром в области нижней части спины и крупных суставов, хроническая тазовая боль, рефрактерные нейропатические и онкологические боли.
Образование:
2013-2019 МГУ им. Н. П. Огарева, Лечебное дело
2019-2021 МГМУ им И. М. Сеченова, Анестезиология-реаниматология
2025 год - Профессиональная переподготовка по Травматологии и ортопедии
За время своей профессиональной деятельности прошел и продолжаю проходить курсы повышения квалификации, посещаю мастер-классы и профильные конференции как в РФ, так и за рубежом.
В своей работе придерживаюсь использования доказательных методов, биопсихосоциального подхода и минимально инвазивных технологий.
Эпидуральные инъекции кортикостероидов
Эпидуральные инъекции кортикостероидов (или эпидуральная блокада)— это метод введения в эпидуральное пространство смеси препаратов, обладающей обезболивающим и противовоспалительным действием. От эпидуральной анестезии эпидуральная блокада отличается сохранением активности двигательных единиц, при утрате болевой чувствительности.
Немного об анатомии!
Эпидуральное пространство (ЭП) находится кнаружи от твердой мозговой оболочки (ТМО), а точнее между ТМО и желтой связкой. Оно простирается от большого затылочного отверстия, где позвоночник соединяется с черепом, до дистального отдела крестца. Вводимые препараты не могут подняться выше большого затылочного отверстия, т.к. в этом месте ТМО ограничивает дальнейший путь ЭП. ЭП содержит жировую клетчатку, спинно-мозговые нервы, выходящие из спинно-мозгового канала через межпозвонковые отверстия, кровеносные сосуды, питающие позвонки и спинной мозг. Значение эпидурального пространства состоит в том, что через него можно получить доступ к корешкам спинного мозга.
Следует помнить, что ранее проводимые эпидуральные вмешательства, а так же воспалительные заболевания, травмы искажают нормальную анатомию ЭП, что может вызвать трудности при выполнении процедур.
Механизм действия эпидуральной блокады
Механизм действия условно можно разделить на два этапа: первый — обезболивающий эффект от местных анестетиков, опиоидов, адьювантов и т.д. Препараты блокируют проведение болевого сигнала от корешка в центральную нервную систему. В результате боль полностью исчезает на несколько часов. После окончания действия обезболивающего препарата боль может вернуться, однако ее интенсивность становится значительно меньшей.
Второй — противовоспалительный эффект кортикостероидов. Т. к. кортикостероид присутствует в форме для длительного высвобождения, его действие продолжается от одной до двух недель. В результате подавления воспалительной реакции исчезает воспалительный отек, что приводит к уменьшению\исчезновению боли. Кроме того, прекращается выброс так называемых «медиаторов воспаления», обладающих способностью непосредственно раздражать ткани.
Противопоказания и возможные осложнения 1. Низкая свёртываемость крови. Если пациент принимает антикоагулянты и/или антиагреганты, то их необходимо отменить. 2. Аллергия на вводимые препараты, контрастные вещества, необходимые для идентификации эпидурального пространства. 3. Бактериальная или вирусная инфекция кожи в области проведения манипуляции. 4. Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. 5. Тяжелые заболевания печени, вызывающие снижение свертываемости крови и метаболизм (разрушение) местных анестетиков в печени. 6. Тяжелые патологии нервной системы (демиелинизирующие заболевания и периферические нейропатии). 7. Тяжелые психические заболевания. 8. Беременность. 9. Татуировка в месте пункции. Татуированная кожа считается условно чистой, предрасположенной к инфицированию. Этот момент обсуждается индивидуально на консультации с врачом.
Осложнений, при соблюдении всех необходимых мер и требований, обычно не возникает. Вероятными осложнениями могут быть инфекционные, кровотечения и повреждения нерва. Если нарушена техника выполнения эпидуральной блокады (чаще всего из-за неопытности оператора), то существует вероятность повреждения ТМО, что приведет к вытеканию через образовавшееся отверстие цереброспинальной жидкости. Это может привести к развитию постпункционной головной боли.
Варианты выполнения эпидуральной блокады
Для проведения эпидуральных инъекций (блокад) чаще используют три типа доступа: интерламинарный, трансфораминальный и каудальный. Во всех случаях для более точного введения лекарственной смеси используют рентген навигацию, а для безопасности пациента — гемодинамический мониторинг и пульсоксиметрию. Процедуру выполняют в специально оборудованном помещении с возможностью проведения неотложной помощи и реанимационных мероприятий. Пациент располагается на рентгеновском столе в прон-позиции (т.е. на животе). Используется специальная игла Туохи, катетеры, контрастное вещество. После непосредственной идентификации нужного пространства, вводятся необходимые препараты и процедура завершается.
Причины неэффективности эпидуральных блокад и способы их коррекции!
1. Инъекции, проведенные вслепую: поверхностные анатомические ориентиры не являются надежными маркерами точности выполнения процедуры, т.к. при проведении «вслепую» нельзя точно сказать достиг препарат нужных структур или нет. С помощью рентгена иглу можно ввести не только в эпидуральное пространство, но и непосредственно в область патологического процесса. При использовании визуализации существует возможность детальной оценки состояния эпидурального пространства и, соответственно, определение оптимальной и эффективной тактики лечения. 2. Использование только одного доступа: необходимо использовать наиболее оптимальный доступ для доставки лекарственного средства наиболее близко к патологическому очагу. Наиболее популярный интерламинарный доступ может быть неэффективным. Его следует заменить на иной.
3. Повторные инъекции после операции: после серии неэффективных (или малоэффективных) ЭБ пациенту показано оперативное лечение. Часто бывает так, что само оперативное лечение значительно изменяет структурные особенности позвоночного столба и ЭП вместе с ним. Однако даже после операции боль может сохранятся. Следует попробовать ЭБ снова. Ведь если до операции анатомические особенности не позволяли провести эффективное лечение с помощью ЭБ, то после операции они могут изменится настолько, что этот метод лечения будет единственным эффективным и даст результат.
И помните - показания и противопоказания к выполнению той или иной интервенционной процедуры определяет ТОЛЬКО специалист по лечению боли!
Лечебно-диагностические блокады
Лечебно-диагностические блокады — это группа инвазивных методов , при которых в организм вводятся лекарственные препараты с целью устранения боли, снятия воспаления или уточнения источника боли. Этот подход широко применяется в неврологии, ортопедии, травматологии и анестезиологии и доказал свою эффективность в многочисленных исследованиях.
Блокады, как следует из названия подразделяются на:
1. Диагностические - позволяют провести дифференциальную диагностику источника боли и определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента
2. Лечебные - проводятся для устранения источника боли на какое-то время или насовсем.
3. Бывают еще прогностические блокады - они позволяют понять, есть ли смысл в дальнейшей терапии, более радикальной (например - РЧД) или уже нет.
Для чего нужны блокады? Изначально, блокады использовались и используются анестезиологами в качестве метода регионарной анестезии при оперативных вмешательствах как моноанестезия или компонент анестезии. Блокируя определенные нервные структуры можно «выключить» передачу болевого стимула и выполнить операцию.
Современная наука о боли и развитие технологий визуализации (рентген, ультразвук) позволили находить наиболее мелкие нервы, видеть суставы, межфасциальные пространства и селективно вводить препараты, дифференцируя источники боли, проводить точное лечение.
Где применяются лечебно-диагностические блокады?
Основной задачей блокады являет нарушение проводимости по нервным структурам и снятие воспалительного ответа в очаге боли. Болеть может все, что иннервируется, поэтому блокады применяются во многих областях медицины. Мы можем заблокировать конкретный нерв, сустав, симпатический ствол или ввести препараты между фасций. Все зависит от конкретной клинической ситуации.
Показания и противопоказания к выполнению той или иной интервенционной процедуры определяет ТОЛЬКО специалист по лечению боли!
Противопоказания: - Инфекции в зоне предполагаемой блокады. - Нарушения свёртываемости крови. - Аллергия на используемые препараты. - Общие тяжёлые состояния (например, сепсис).
Преимущества метода:
1 - Быстрое купирование боли. 2 - Минимум системного воздействия, так как препарат вводится локально. 3 - Возможность сочетать с другими методами лечения.
Вывод
Лечебно-диагностические блокады зарекомендовали себя как эффективный метод терапии, особенно при сложных случаях боли, когда стандартные подходы не дают желаемого результата.
Радиочастотная денервация
Радиочастотная денервация (РЧД) — это малоинвазивная интервенционная процедура, целью которой является селективная термодеструкция (управляемое тепловое поражение) специфических соматических или симпатических нервных волокон, ответственных за проведение болевой афферентации от патологического очага.
Если проще: это не "лечение болезни" (например, грыжи диска или артроза), а прерывание "сигнала боли" на уровне проводящего нерва. Убрав сигнал, мы убираем ощущение, тем самым улучшаем функцию и качество жизни.
Механизм действия: не "прижигание", а контролируемая абляция
Физическая основа: Используется переменный ток ультравысокой частоты (обычно 300-500 кГц). Важный нюанс: сам по себе этот ток не нагревает ткани. Когда он подается на кончик активной канюли (иглы-электрода), вокруг него создается высокочастотное электромагнитное поле.
Источник тепла: Это поле заставляет ионы (заряженные частицы) в окружающих тканях, в том числе и в нервной, колебаться с огромной скоростью. Кинетическая энергия этих колебаний преобразуется в тепловую энергию непосредственно внутри ткани. Это так называемый резистивный нагрев.
Биологический эффект: Локальный нагрев ткани до температуры 60-80°C вызывает коагуляцию белков и денатурацию липидов в нервных волокнах. Это приводит к разрушению аксонов (отростков нервных клеток, проводящих импульс) и миелиновой оболочки, выполняющей роль "изоляции". Результат — блокада проведения болевого импульса по данному нервному пути.
Ключевое отличие от простого "прижигания" — современные РЧД-генераторы работают в режиме температурного контроля. Датчик на кончике иглы постоянно мониторит температуру ткани, а процессор автоматически регулирует мощность тока, чтобы поддерживать заданную температуру, избегая карбонизации (обугливания) и непредсказуемого распространения тепла.
Ключевые мишени и патофизиологическое обоснование Процедура эффективна не при любой боли, а только при определенном типе — ноцицептивной, исходящей от конкретных структур, имеющих богатую иннервацию:
1. Фасеточные (дугоотростчатые) суставы позвоночника (zygapophyseal joints): Основная мишень. При артрозе этих суставов возникает боль, которая проводится по медиальным ветвям задних корешков спинномозговых нервов. Денервация этих ветвей — золотой стандарт лечения фасет-синдрома.
2. Крестцово-подвздошное сочленение: Иннервируется несколькими нервными ветвями, которые также могут быть целевыми для РЧД.
3. Суставы периферические: Например, коленный, тазобедренный при хроническом болевом синдроме.
4. Симпатические ганглии: При комплексном региональном болевом синдроме (КРБС).
ВАЖНО! Перед собственно денервацией почти всегда проводится диагностическая блокада. Под контролем рентгена, УЗИ или КТ к целевому нерву вводится небольшой объем местного анестетика (например, лидокаина). Если после блокады боль значительно уменьшается на несколько суток — это подтверждает, что данный нерв является источником боли, и денервация будет эффективна. Если нет — процедуру проводить бессмысленно.
Как часто бывают неудачи? Статистика эффективности варьируется в зависимости от патологии, но в целом можно ориентироваться на следующие данные:
- Успех определяется как значительное (более 50%) снижение интенсивности боли на срок, превышающий продолжительность действия анестетика после диагностической блокады. Обычно это 6-12 месяцев, а иногда и несколько лет.
- Краткосрочная эффективность (на 3-6 месяцев) достигается у 70-80% правильно отобранных пациентов.
- Долгосрочная эффективность (стойкий эффект на год и более) наблюдается примерно у 50-60% пациентов.
ЧТО ДЕЛАТЬ в случае неудачи? Не паниковать. Неудача — это не конец света, а часть диагностического процесса. Важно вести "Дневник боли". Фиксируйте: характер боли (ноющая, жгучая, стреляющая), интенсивность (по 10-балльной шкале), локализацию, что усиливает и что облегчает. Это бесценная информация для врача. Не заниматься самолечением. Не увеличивайте дозы обезболивающих самостоятельно. Неудача после РЧД — это, в первую очередь, диагностическая задача. Она требует не разочарования, а системного пересмотра ситуации
ВЫВОД
Радиочастотная денервация — это высокотехнологичный, минимально инвазивный метод нейромодуляции, основанный на точной термической деструкции специфических нервных проводников боли. Ее эффективность напрямую зависит от:
1. Точности диагноза и подтверждения роли целевого нерва диагностической блокадой.
2. Точности позиционирования иглы под визуальным контролем.
3. Понимания патофизиологии боли у данного конкретного пациента. Это не панацея, а инструмент в арсенале врача, применяемый по строгим показаниям для улучшения качества жизни пациента при хронических болевых синдромах.